1，角膜的構成

角膜(Cornea)位于眼球前壁的一層透明膜，約占纖維膜的前1/6，從后面看角膜呈正圓形，從前面看為橫橢圓形。成年男性角膜橫徑平均值為11.04mm，女性為10.05mm，豎徑平均值男性為10.13mm，女性為10.08mm，3歲以上兒童的角膜直徑已接近成人。中央瞳孔區(qū)約4mm直徑的圓形區(qū)內近似球形，其各點的曲率半徑基本相等，而中央區(qū)以外的中間區(qū)和邊緣部角膜較為扁平，各點曲率半徑也不相等。從角膜前面測量，水平方向曲率半徑為7.8mm，垂直方向為7.7mm，后部表面的曲率半徑為6.22-6.8mm。角膜厚度各部分不同，中央部最薄，平均為0.5mm，周邊部約為1mm。 　　角膜分為五層，由前向后依次為：上皮細胞層(epithelium)、前彈力層(lamina elastica anterior又稱Bowman膜)、基質層(stroma)、后彈力層(lamina elastica porterior又稱Descemet膜)、內皮細胞層(endothelium)。上皮細胞層厚約50um，占整個角膜厚度的10％，由5-6層細胞所組成，角膜周邊部上皮增厚，細胞增加到8-10層。過去認為前彈力層是一層特殊的膜，用電鏡觀察顯示該膜主要由膠原纖維所構成。基質層由膠原纖維構成，厚約500um，占整個角膜厚度的90％，實質層共包含200-250個板層，板層相互重疊在一起。板層與角膜表面平行，板層與板層之間也平行，保證了角膜的透明性。后彈力層是角膜內皮細胞的基底膜，很容易與相鄰的基質層及內皮細胞分離，后彈力層堅固，對化學物質和病理損害的抵抗力強。內皮細胞為一單層細胞，約由500000個六邊形細胞所組成，細胞高5um，寬18-20um，細胞核位于細胞的中央部，為橢圓形，直徑約7um。

2，角膜的問題高手幫我解答

角膜是一凸形的高度透明物質，其直徑大約12毫米，在垂直方向要略小于水平方向，其中央部的厚度通常在0.5毫米和0.6毫米之間。在角膜的前表面覆蓋有一層薄薄的淚膜，但其對屈光度幾乎沒有影響。角膜的前后表面可以近似認為球面，其曲率半徑值分別為+7.7毫米（前表面）和+6.8毫米（后表面）。所以角膜在切面上如同一個凹半月形透鏡。　　角膜實質的折射率約為1.376，而與角膜后表面接觸的房水的折射率是1.336。關于面折射力，應用通常的公式，可得：　　前面折射力=1000（1.376-1）/+7.7=+48.83D　　后面折射力=1000(1.336-1.376)/+6.8=-5.88D　　因此，整個角膜的等價折射力約是+43D，占整個眼光學系統(tǒng)折射力的2/3以上。然而當角膜缺乏淚液保護時，其前面的折射力就會減弱，從而使視網膜像變得相當模糊。　　角膜的解剖和生理 角膜從結構上可分為5層：上皮層、Bowman層、基質層、Descemet膜、內皮層。 1．角膜上皮厚約50微米，易與Bowman層相分離，由5~7層細胞組成，共有3種類型細胞：基底細胞、翼狀細胞、扁平細胞。上皮細胞間以橋小體相接，構成致密的質膜，這層致密堅固的屏障可阻止大部分微生物的侵入，阻止淚液中液體和電解質進入基質層，使得角膜處于相對脫水狀態(tài)。應用電鏡觀察上皮細胞的外層細胞膜，可發(fā)現(xiàn)一些指狀突出物，稱為微絨毛，這些微絨毛伸入淚液膜，能吸附淚液，防止上皮細胞干燥。角膜上皮細胞約每周更換一次。液體可能在上皮細胞內和細胞間潴留，細胞內液體潴留使細胞變成圓形囊泡，細胞外液體在細胞間堆積，這些就形成微囊樣液兜，在裂隙燈顯微鏡下較易觀察。由于對光產生衍射，PRK術后上皮水腫時病人可能會訴說看到光環(huán)。隱形眼鏡不適當?shù)呐浯鲗⒏蓴_正常的代謝途徑，引起細胞形態(tài)的改變和角膜水腫。因此在PRK和LASIK術前必須停戴隱形眼鏡適當時間。在PRK術中需要去除角膜上皮，去除角膜上皮方法一般有三種：化學（酒精）去除上皮、機械去除上皮和激光去除上皮。角膜上皮可以再生，PRK術后角膜上皮的再生愈合約需48~72小時。與角膜上皮愈合有關的并發(fā)癥有：1、疼痛 2、上皮延遲愈合 3、微生物性角膜潰瘍 4、復發(fā)性角膜糜爛 5、與自身免疫性疾病相關的角膜潰瘍 6、非病毒性角膜炎 ?LASIK???????? 層間上皮植入有三種不同的方式。由于操作不當，角膜瓣與基質床的附著不緊密，使得周邊角膜上皮在角膜瓣趁隙而入，這是最常見的。此外，角膜刀片切開角膜時，角膜上皮附著其上，隨著角膜刀片的推進種植在基質床上，或是掉落的角膜上皮被沖到基質床上。第三種方式是當角膜刀切開以前做過角膜切開術的角膜切口時，原先切口的上皮栓播散到基質床上。 2． Bowman層 Bowman層位于上皮基底膜后面，厚約8~14微米。用光鏡觀察是一層相當均勻的非細胞層，但通過電鏡觀察，該層是類似基質的特殊層，并非真正的膜，而是表層基質的致密層，由膠原纖維組成，不能與基質層分離，只在靈長類可見。該層不能再生，損壞后會成為不透明的疤痕組織。該層上有小孔，角膜神經由此到達上皮。 3．基質層基質層占角膜厚度的90%，主要由膠原纖維、粘合物質和角化細胞組成?；|的膠原纖維很規(guī)則、均勻，膠原纖維束構成片狀，層層緊密相疊，基質層的層狀結構使角膜在剝離術中可以相當容易地分離。粘合物質由角朊硫酸鹽、軟骨硫酸鹽組成，充盈纖維及細胞間隙。腫脹的角膜，粘合物質增加，膠原纖維大小無改變。　　上皮下基質混濁（HAZE）其形成與切口的深度、上皮刮除時創(chuàng)面的光滑程度、切削創(chuàng)口邊緣的形態(tài)、術中角膜的水合程度、患者個體的差異性等眾多的因素有關。網狀角膜混濁的出現(xiàn)應被視為是PRK手術愈合過程的正常組成部分。準分子激光術后角膜細胞活性增強，新的膠原纖維合成增多，排列不整齊，板層間出現(xiàn)新的膠原纖維和小泡，造成光線發(fā)生散射而引起角膜透明性下降，角膜霧狀混濁形成?！　∧z原斑（collagen plaque）是位于基質層的濃密的混濁，形態(tài)可能是彌散的，或是中央型的，或是弓形的，或是半環(huán)形的。通過膠原斑很難見到虹膜的細節(jié)?！　?． Descemet膜 Descemet膜由內皮產生，大約10微米厚，與Bowman層不同，Descemet 膜能輕易從基質層脫離，損傷后可以再生。　　5． 內皮層由一層六角形內皮細胞所形成，厚約5微米，寬18~20微米，直接與房水接觸，這層細胞的再生是受限制的，內皮可用角膜內皮顯微鏡觀察或拍攝。內皮細胞的密度隨年齡增大而減低，同樣，因損傷、炎癥、眼部手術而引起的細胞丟失，通過增大細胞、減低細胞密度來代償完成的。雖然部分細胞因年齡或疾病而增大，但是另一些細胞保持大小不變，這樣均勻的內皮群落就會逐漸變得參差不齊。出生時內皮細胞密度約3000/mm2，隨年齡的增大其密度逐漸下降，至成人階段細胞密度降為1400－2500/ mm2，同時，其細胞構型亦失去規(guī)則的六角形布局。角膜內皮細胞的屏障和主動液泵功能對于角膜保持正常厚度和透明性是極其重要的。眼球手術、創(chuàng)傷、藥物毒性、炎癥、高眼壓和其它各種病理性刺激均可以使角膜內皮細胞大量死亡。一旦角膜內皮細胞密度低于維持內皮細胞生理功能的臨界密度（400－700/ mm2），角膜將出現(xiàn)不可逆的病理性改變。實驗研究表明，193nm激光的深層切削會導致內皮細胞喪失。準分子激光切削兔子角膜至離后彈力層40μm以內就有內皮細胞的喪失（Marshall等，1985）；切削至角膜厚度的90%就會導致兔子角膜內皮形態(tài)的改變（Dehm等1986）；靈長類動物的實驗表明，淺層的PRK切削沒有造成內皮細胞的異常。對于人類的研究目前肯定的是PRK的淺層切削不會造成內皮細胞密度的改變，但發(fā)現(xiàn)有細胞變異系數(shù)下降和六角形細胞百分比的增高。認為有兩種可由于前彈力層的缺失和實質層變薄導致更多的氧供到達角膜內，改善了角膜的代謝過程；由于停止配戴隱形眼鏡后的角膜氧供增加，引起細胞形態(tài)的積極改變。 LASIK對角膜實質層中央的切削是否造成內皮細胞的改變，以及LASIK術中負壓吸引導致的眼內壓短暫性升高對內皮細胞的影響，國內外少有報道。 Pallikaris(1994)對LASIK治療高度近視 ( -8.00 ~ -16.00D)10只眼于術后12個月發(fā)現(xiàn)內皮細胞丟失8.67%，但是沒有作形態(tài)學的分析。Juan(1997)對33眼高度近視( -8.00 ~ -18.50D)作 LASIK術后6個月隨訪，顯示內皮細胞密度有顯著增加(3.5%)，而變異系數(shù)下降，六角形細胞百分比沒有顯著性增加 。王勤美、余野等（1998）對LASIK治療41例高度近視的調查發(fā)現(xiàn)，手術前后角膜內皮細胞密度、變異系數(shù)、或六角形細胞百分比均無顯著性差異（P>0.05），角膜內皮細胞密度、變異系數(shù)、或六角形細胞百分比的改變與切削面距離角膜內皮層厚度不存在統(tǒng)計學的相關性。三、角膜神經 角膜的感覺神經豐富，由三叉神經眼支的終末支--睫狀神經發(fā)出，主要在近角膜緣處進入鞏膜，再由角膜周圍進入角膜實質，進入角膜后不久絕大部分失去髓鞘，在角膜前2/3厚度水平走行，再分成小支，構成神經叢分布于角膜各層。角膜知覺神經終末一方面止于實質內，以小于1微米的絲狀細絲分布到實質，其終末稍厚。在人后彈力膜及內皮內無神經支配；另一方面，淺層的神經叢發(fā)出垂直小支穿過前彈力層，并分成細纖維分布于上皮細胞之間。上皮靠近基底的四層細胞有神經支配，除主要靠進入鞏膜的角膜神經外，尚有來源于結膜下組織神經，其環(huán)繞在角膜緣內約1.5 mm處形成角膜緣旁叢，分布于上皮層與實質層來的神經接連。所以角膜是全身中最多神經終末的部位，角膜知覺最為敏銳，這種敏感性對角膜有保護作用。在PRK術后上皮層未愈合時，神經末梢暴露于外則產生劇痛。而LASIK術由于對上皮層損傷少而病人的痛楚也少，劇烈的疼痛往往提示角膜瓣移位和上皮缺損。 在PRK術后持續(xù)性的眼球觸痛，少數(shù)患者抱怨擦拭眼球時有觸痛和不適感，與矯正度數(shù)和術后疼痛水平無關，可能會持續(xù)數(shù)月。雙眼手術過的患者有些僅有一只眼有這種癥狀。原因可能是角膜神經的異常再生。四、角膜新生血管 角膜沒有血管，血管終止于角膜緣，形成血管網，營養(yǎng)成分由此擴散入角膜。此血管網包括兩層：淺層由結膜血管分支構成，位于結膜內；深層由睫狀前血管分支構成，位于鞏膜淺層。新生血管是角膜活動性炎癥的一個標志。新生血管可位于角膜的表面或深部，這取決于炎性刺激物的性質。一旦血管離開了正常的血管網侵入到角膜，就是表層血管翳。表層血管翳分為超越正常血管網1~2 mm的細小血管翳或超越正常血管網2 mm以上的粗大血管翳。 許多患者由于長期配戴隱形眼鏡產生了角膜上、下方的大量新生血管。當角膜刀切開角膜時，碰到新生血管引起術中出血，這種情況常見于較大的角膜瓣和廣泛的新生血管化，大量的出血使手術視野不清晰，術后還可引起層間的混濁。由于準分子激光是一種短紫外線波長的光，無熱效應，不具有凝固血管的能力，因此術中大量的出血不容易控制。幸運的是，角膜瓣緣的出血一般無嚴重的后遺癥。五、角膜的光學特性 作為屈光介質的角膜是一透明、無血管的組織，是眼光學系統(tǒng)中最有效的折射面，要在視網膜上成一清晰的象，要求角膜具有透明性和適當?shù)恼凵淞Α?角膜透明除了依靠其無色素、無血管、僅有很少能吸收光線的混濁顆粒以外，主要是依靠其特殊的結構不發(fā)生光的散射現(xiàn)象及脫水作用來達到的。 角膜折射力取決于角膜曲率及角膜與空氣之間折射率的差異。中央部角膜的平均曲率半徑是7.8 mm，可以在7.0 mm至8.5 mm的范圍變動，甚至在生理條件下可以更大。短的曲率半徑，導致高屈光力和近視，可能是圓錐角膜的首要征象。角膜的折射率是1.376，其屈光力（43D）占眼球屈光系統(tǒng)總屈光力的70%左右。 角膜前表面呈橢圓形，垂直子午線直徑為11mm，水平子午線直徑為12mm，中央較薄，平均厚度0.56 mm，周邊厚度約1mm，中央部角膜厚度可以在0.45 ~ 0.65 mm之間，較厚的角膜為高度近視的激光切削提供較大的余地。0.4mm以下的角膜不宜進行 LASIK手術。 LASIK手術角膜瓣的大小以及相關并發(fā)癥會受到角膜的形狀如曲率和直徑的影響。一般的來說，較平坦的角膜產生較小的角膜瓣，而較陡峭的角膜產生較大的角膜瓣。平均角膜曲率小于41.00D的角膜容易產生游離角膜瓣。平均角膜曲率大于47.00D的角膜可能導致角膜瓣過大，使周邊的角膜新生血管受損。 手術前后角膜地形圖檢查對角膜前表面形態(tài)的了解相當有用。表面規(guī)則系數(shù)(surfaceregularity index, SRI)和表面非對稱系數(shù)（surface asymmetry index, SAI) 是對角膜地形圖的定量性表達。有人對人眼的最佳矯正視力(Best spectacle - corrected visual acuity BSCVA) 和表面規(guī)則指數(shù)(SRI)進行相關分析，表明兩者有良好的相關性。即SRI值越大，視力越差。SAI與BSCVA也有較好的相關性，SAI值越低，BSCVA越高。 角膜地形圖的追蹤分析對圓錐角膜的診斷和處理尤為重要，從地形圖可以明顯地看出圓錐角膜的初發(fā)期進展及其后期的變化情況，可以看出主要表現(xiàn)為中央區(qū)曲率增高，鏡度高達46D。角膜地形圖能從整體形狀上對角膜散光進行定量觀察，眼散光主要由角膜散光所致，確定順規(guī)性散光和逆規(guī)性散光，從而指導散光的切削。 角膜地形圖可以發(fā)現(xiàn)偏心的切削。