【概述】

如果孕婦在妊娠早期患有風(fēng)疹，風(fēng)疹病毒可通過胎盤感染胎兒，新生兒可為未成熟兒童，可患先天性心臟畸形、白內(nèi)障、耳聾、發(fā)育障礙等，稱為先天性風(fēng)疹或先天性風(fēng)疹綜合征(congenitalrubellasyndrome)。

【診斷】

1.流行病學(xué)數(shù)據(jù)孕婦在妊娠早期有風(fēng)疹接觸史或發(fā)病史。實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)證實(shí)母親已經(jīng)感染了風(fēng)疹。

2.出生后，兒童有一種或多種先天缺陷。

3.特異性風(fēng)疹I(lǐng)GM抗體存在于嬰兒早期的血清或腦脊液標(biāo)本中。

4.孩子出生后8歲～當(dāng)被動獲得母體抗體12個月不存在時，連續(xù)血清標(biāo)本中仍有相當(dāng)水平的風(fēng)疹抗體。

【治療措施】

先天性風(fēng)疹綜合征的治療僅為對癥治療，有風(fēng)疹抗體的人應(yīng)擔(dān)任護(hù)理職務(wù)，出院后禁止與孕婦接觸。

【發(fā)病機(jī)理】

風(fēng)疹病毒引起特殊畸胎的原理尚未完全知道。孕婦感染風(fēng)疹，出疹前一周有病毒血癥。母親的風(fēng)疹感染是否能傳遞給胎兒，這與母親的感染時間遲早有關(guān)。在胚臺的第2～6周感染對心臟和眼睛的影響最大；在妊娠中期，胎兒可以逐漸產(chǎn)生免疫力（如漿細(xì)胞和IgM），胎兒風(fēng)疹感染不像妊娠早期那樣容易形成慢性感染。根據(jù)Kibrick等(1974)的觀察，一旦孕婦在懷孕第一個月感染風(fēng)疹，胎兒先天性風(fēng)疹綜合征的發(fā)病率可高達(dá)50%，第二個月30%，第三個月20%，第四個月5%。

【流行病學(xué)】

據(jù)美國文獻(xiàn)報道，城市約20%的育齡婦女易感風(fēng)疹。1964年風(fēng)疹流行時，約3.6%的孕婦感染風(fēng)疹，但非流行年度感染率僅為0.1%左右～0.2%;孕婦感染風(fēng)疹越早，胎兒感染越多，妊娠中期感染率很低，后期胎兒可能不易感染；這種流行，333例孕婦觀察妊娠早期風(fēng)疹，其中213(64%)人工流產(chǎn)，38例(11.4%)自然流產(chǎn)。胎兒感染后，出生后1年內(nèi)有10個～20%的兒童死亡，風(fēng)疹病毒可以從死者的組織和體液中分離出來。胎兒感染后，出生后1年內(nèi)有10個～20%的兒童死亡，風(fēng)疹病毒可以從死者的組織和體液中分離出來。病毒也可以在出生后幾個月從咽部和尿液中排出。這種長期攜帶病毒并不斷排出病毒的現(xiàn)象顯然對周圍健康易感者，尤其是孕婦構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。

[臨床表現(xiàn)]

先天性風(fēng)疹可發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)、異常活產(chǎn)或完全正常的新生兒或隱性感染。胎兒幾乎所有器官都可能發(fā)生暫時、進(jìn)行性或永久性病變。

1.活產(chǎn)嬰兒出生時可表現(xiàn)出一些急性病變，如新生兒血小板減少性紫癜，出生時有不同紫紅色大小的分散斑點(diǎn)，常伴有其他暫時性病變和骨骺鈣化不良、肝脾腫大、肝炎、溶血性貧血和前煙，或腦脊液細(xì)胞增多。這些情況是先天性感染的嚴(yán)重表現(xiàn)。其他表現(xiàn)包括體重低、先天性心臟病、白內(nèi)障、耳聾、小頭畸形等，預(yù)后較差。根據(jù)58例紫癜患嬰隨仿1年的結(jié)果，病死率高達(dá)35%。風(fēng)疹病毒性肝炎和間質(zhì)性肺炎也可發(fā)生在新生兒期。

2.心臟畸形心血管畸形最常見的是動脈導(dǎo)管未閉合，有些人甚至在導(dǎo)管壁組織中分離出風(fēng)疹病毒。肺動脈狹窄或其分支狹窄也很常見，其他可能有房間隔缺損、房間隔缺損、主動脈弓異常和更復(fù)雜的畸形。大多數(shù)嬰兒出生時心血管癥狀并不嚴(yán)重；但也有心力衰竭，預(yù)后不良。

3.耳聾失聽可輕可重，一側(cè)或兩側(cè)。其病變存在于內(nèi)耳柯替(Corti)耳蝸。但也有中耳病變。失聽也可分為先天性風(fēng)疹的唯一表現(xiàn)，尤其是懷孕8周后感染者。

4.眼部缺陷最具特征性的眼部病變是梨狀核性白內(nèi)障，多為雙側(cè)，也可單側(cè)，常伴有小眼球。白內(nèi)障出生時可能很小或看不見，必須用眼鏡仔細(xì)窺視。先天性風(fēng)疹除白內(nèi)障外，還能產(chǎn)生青光眼，與遺傳性嬰兒青光眼難以辨別。青光眼先天性風(fēng)疹表現(xiàn)為角膜增大和濁度，前房增深，眼壓增高。正常的新生兒也可以有一過性角膜濁度，可以自生消失，與風(fēng)疹無關(guān)。青光眼先天性風(fēng)疹必須進(jìn)行手術(shù)；而一過性角膜混濁不需要治療。黑色素斑塊最常見的散落在視網(wǎng)膜上，大小不同。這種色素大多對視力無害，但有助于診斷先天性風(fēng)疹。

5.發(fā)育障礙和神經(jīng)畸形胎兒感染風(fēng)疹也可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。嬰兒尸檢證實(shí)，風(fēng)疹病毒對神經(jīng)組織有毒，導(dǎo)致不同程度的發(fā)育缺陷。腦脊液經(jīng)常發(fā)生變化，如細(xì)胞數(shù)量增加、蛋白質(zhì)濃度增加，病毒甚至可以在1歲時從腦脊液中分離出來。

智力、行為和運(yùn)動發(fā)育障礙也是先天性風(fēng)疹的主要特征。這種早期發(fā)育障礙是由風(fēng)疹腦炎引起的，可能導(dǎo)致永久性智力遲鈍。

一般來說，先天性心臟畸形、白內(nèi)障和青光眼往往是在懷孕的第一天～病毒感染在3月份，失聽和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病通常在懷孕后期感染。新生兒也可以使用暫時的先天性風(fēng)疹，通常是妊娠早期感染，但偶爾由于妊娠晚期感染，母親和胎兒同時發(fā)病。

【輔助檢查】

1.病毒分離先天性風(fēng)疹嬰兒出生后，慢性感染可持續(xù)多個月，成為接觸者的傳染源。風(fēng)疹病毒可從嬰兒的咽分泌物、尿液、腦脊液等器官分離，嚴(yán)重病變易分離；后天感染風(fēng)疹的人很少排出2種以上的病毒～3周。先天性風(fēng)疹病毒分離的陽性率隨月齡而降低，1歲時往往無法分離到病毒中。病毒很少從血液中分離出來，除非嬰兒有先天性免疫缺陷，不能產(chǎn)生抗體。

2.當(dāng)孕婦有風(fēng)疹接觸史或臨床疑似風(fēng)疹癥狀時，應(yīng)確定血清風(fēng)疹抗體。如果特異性抗風(fēng)疹I(lǐng)gM呈陽性（可用于北京生物藥物驗(yàn)證提供的ELAIgM試劑盒），則表明最近首次感染了風(fēng)疹，特別是在妊娠早期，應(yīng)考慮人工流產(chǎn)。先天性風(fēng)疹嬰兒出生時，血清風(fēng)疹抗體的效果與母親相似。這些抗體大多是由母親胎兒傳播的IGG，自出生后2～3月起減少；胎兒出生時自身產(chǎn)生的抗風(fēng)疹I(lǐng)gM(IgM不能通過胎盤)直到出生后3～4月達(dá)到峰值，1歲左右消失；嬰兒自身產(chǎn)生的抗風(fēng)疹I(lǐng)gM出生于1月內(nèi)，達(dá)到1歲的峰值，可持續(xù)數(shù)年。因此，如果從新生嬰兒血清中發(fā)現(xiàn)風(fēng)疹特異性IgM，或者在出生后沒有感染風(fēng)疹，則5～血清風(fēng)疹I(lǐng)gM抗體在6個月后仍然存在，可以證明嬰兒是先天性風(fēng)疹患兒。如前所述，生后感染風(fēng)疹的人，血清血凝抑制抗體可持續(xù)一生；然而，當(dāng)先天性風(fēng)疹患兒大約20%到5歲時，抗體將不再被檢測到。一般來說，95%的易感兒注射風(fēng)疹疫苗后都有抗體作用，而先天性風(fēng)疹兒童在注射風(fēng)疹疫苗后很少有抗體陰轉(zhuǎn)的作用。因此，如果3歲以上兒童接種風(fēng)疹疫苗，除免疫缺陷疾病等原因外，無法檢測到血凝抑制抗體的產(chǎn)生，以及母親和懷孕期間風(fēng)疹感染史等臨床表現(xiàn)，可以幫助確定先天性風(fēng)疹的診斷。

【預(yù)防】

預(yù)防先天性風(fēng)疹綜合征的方法，請參考上述風(fēng)疹的預(yù)防。值得注意的是，風(fēng)疹也會在懷孕期間再次感染，并影響胎兒。在接種過風(fēng)疹的孕婦中，再感染的機(jī)會比自然患風(fēng)疹的孕婦要多得多。懷孕期間，腎上腺皮質(zhì)激素增加，細(xì)胞免疫功能降低，病毒容易在體內(nèi)擴(kuò)散，從而影響胎兒。

對于非孕婦來說，風(fēng)疹再感染幾乎是無癥狀的，沒有病毒性血癥，只是像疫苗增強(qiáng)劑一樣導(dǎo)致體內(nèi)抗體增加。然而，先天性風(fēng)疹綜合征可能發(fā)生在孕婦再次感染后。因此，即使孕婦接種了風(fēng)疹疫苗，她們也應(yīng)該注意與風(fēng)疹患者嚴(yán)格隔離。