高血壓似乎很簡(jiǎn)單，但實(shí)際上很復(fù)雜。不同的人，不同的情況，甚至同一個(gè)人在不同的時(shí)期，不同的情況，治療是不同的。因此，在高血壓的治療中，最重要的是“個(gè)性化治療原則”。這涉及到三個(gè)問(wèn)題，它是否是對(duì)的？第二，選擇什么藥物，如何使用它們？第三，病人能承受嗎？

對(duì)癥篇

首先，高血壓并不意味著高血壓。高血壓患者應(yīng)首先找出是由精神緊張和情緒激動(dòng)引起的短暫性高血壓還是真正的高血壓？其次，找出原因是高血壓（原發(fā)性高血壓）還是癥狀性高血壓（繼發(fā)于各種疾病的高血壓）。第三，了解血壓水平、靶器官（心、腦、腎、血管等）的損害程度及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

是否有高血壓

建議第一次發(fā)現(xiàn)高血壓的患者進(jìn)行以下檢查：

記錄3次以上不同時(shí)間的血壓，自檢或診所檢測(cè)。最好使用水銀柱血壓計(jì)或校正后的電子血壓計(jì)。如果條件允許，可以測(cè)量24小時(shí)的動(dòng)態(tài)血壓，以消除白色外套的高血壓（見(jiàn)醫(yī)生時(shí)血壓會(huì)升高）。

b超檢查雙腎及腎上腺。

尿常規(guī)。

心電圖。

心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖。

血糖、血脂、尿酸、腎功能、生化、C反應(yīng)蛋白。

查眼底。

是否需要用藥

并非每個(gè)高血壓患者一開(kāi)始都需要藥物治療。

根據(jù)血壓水平和危險(xiǎn)因素，臨床上高血壓通常分為四種情況：中危、高危和高危。大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，從中?；颊?高血壓2級(jí)，即收縮壓160～汞柱179mm，舒張壓100mm～109毫米汞柱，或109毫米高血壓～同時(shí)有2級(jí)和1級(jí)～從吸煙、血脂異常、肥胖等兩個(gè)危險(xiǎn)因素開(kāi)始使用藥物，血壓在160/100mm汞柱以上的，應(yīng)聯(lián)合使用兩種以上藥物。

選用篇

所有高血壓患者都不能使用同樣的降壓藥。

常用6類降壓藥

利尿劑雙氫氯噻嗪、阿米洛利、達(dá)帕胺(壽比山)和螺內(nèi)酯。

β-美托洛爾(倍他樂(lè)克)受體阻滯劑(藥名最后兩個(gè)字是“洛爾”)、比索洛爾(康可)、醋丁洛爾(天諾敏)、拉貝洛爾(降壓樂(lè))、納多洛爾(心得樂(lè))、索他洛爾(心得怡)、卡維地洛(絡(luò)德、達(dá)利全)和普萘洛爾(心得安)。

鈣拮抗劑二氫吡啶(藥名中有“地平”二字的都屬于這一類)(尼福達(dá))、硝苯地平控釋片(拜新同)、非洛地平(波依定)、氨氯地平(絡(luò)活喜，安內(nèi)真);非二氫吡啶類(異搏定)、地爾硫卓(天爾心，合貝爽)。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(英文縮寫ACEI，藥名最后兩個(gè)字是“普利”，都屬于這類)卡托普利(開(kāi)搏通)、貝那普利(洛汀新)、依那普利(依蘇)、雅施達(dá)(雅施達(dá))培培多普利、雷米普利(瑞泰)、福辛普利(蒙諾)等。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(英文縮寫ARB，藥名最后兩個(gè)字是“沙坦”。氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)、坎地沙坦(維爾亞)、厄貝沙坦(安搏維)、替米沙坦(美卡素)。如果加半片氫氯噻嗪12.5毫克，科素亞會(huì)變成海捷亞，代文會(huì)變成復(fù)代文，安搏維會(huì)變成安搏諾，降壓會(huì)增加。

α-特拉唑嗪是受體阻滯劑。

各種抗高血壓藥物都有不同的優(yōu)點(diǎn)。因此，高血壓患者可根據(jù)血壓水平、危險(xiǎn)分層、不同情況選擇不同的抗高血壓藥物。

ARB優(yōu)于臨床研究提示β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑；預(yù)防心力衰竭，利尿劑優(yōu)于其他類別；延緩糖尿病和非糖尿病腎病腎功能不全，ACEI或ARB優(yōu)于其他類別；改善左心室肥厚，ARB優(yōu)于其他類別β-受體阻滯劑；延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或β-受體阻滯劑。

聯(lián)合用藥

大多數(shù)高血壓患者需要同時(shí)服用兩種或兩種以上的藥物。因?yàn)閱我凰幬镌黾觿┝咳菀桩a(chǎn)生不良反應(yīng)。兩種或兩種以上的降壓藥物不僅提高了療效，而且減少了不良反應(yīng)，這是目前降壓治療中常用的方法。

主張聯(lián)合使用以下類型的降壓藥:

利尿劑＋β-受體阻滯劑

利尿劑＋ACEI或ARB

鈣拮抗劑(二氫吡啶)＋β-受體阻滯劑

鈣拮抗劑＋利尿劑

α-受體阻滯劑＋β-受體阻滯劑

順從篇

“服從”是指患者在身體和經(jīng)濟(jì)上對(duì)使用抗高血壓藥物的“耐受性”。因此，說(shuō)到服從性，應(yīng)該從兩個(gè)方面考慮/安全比，另一個(gè)是療效/價(jià)格比。

無(wú)論一種藥物的療效有多好，都有許多不良反應(yīng)，特別是對(duì)靶器官有損傷或致命的不良反應(yīng)，都應(yīng)堅(jiān)決不使用。如因個(gè)體差異發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)更換其他降壓藥。

有些降壓藥雖然療效不錯(cuò)，但一片要7～8元，低收入高血壓患者無(wú)法承受和長(zhǎng)期使用，也可以換成其他低成本的降壓藥。

另一個(gè)問(wèn)題是服用是否方便。目前認(rèn)為最佳降壓藥劑量小，每天只需服用一次即可控制24小時(shí)血壓。

選藥25問(wèn)

1問(wèn)?

左室肥厚的高血壓患者容易并發(fā)心腦急癥(中風(fēng)、心肌梗死等)。).因此，在降壓的同時(shí)，有必要逆轉(zhuǎn)肥厚的心肌，預(yù)防中風(fēng)。此時(shí)，應(yīng)選擇ACEI或ARB。

2問(wèn)?

鈣拮抗劑和鈣拮抗劑應(yīng)首選β-受體阻滯劑，因?yàn)殁}拮抗劑可以解痙和擴(kuò)張血管；β-受體阻滯劑可緩解心絞痛，減少心絞痛發(fā)作。

3問(wèn)?

利尿劑應(yīng)該是首選。病情穩(wěn)定后，加ACEI或(和)β-受體阻滯劑。

問(wèn)，又有急性心肌梗死，怎么辦？

這類急診患者最好打120送醫(yī)院，然后靜脈滴注硝酸甘油降壓擴(kuò)血管，控制血壓，緩解心絞痛。然后根據(jù)病情進(jìn)行藥物溶栓或介入治療。

問(wèn)，又有腎病，該怎么辦？如果腎功能不全，該怎么辦？

首先要明確血壓和腎病的關(guān)系，是腎病引起的高血壓還是高血壓引起的腎病。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇藥物。如果腎功能正常，可以選擇ACEI或ARB，如洛汀新、代文或科素亞。如果腎功能不全，應(yīng)選擇中樞性α甲基多巴和利尿劑(螺內(nèi)酯除外)是受體激動(dòng)藥物中的一種，而胍乙啶和可樂(lè)則被禁用。

6問(wèn)?

鈣拮抗劑和ARB或ACEI是首選。長(zhǎng)期服用可降低中風(fēng)的發(fā)病率。

7問(wèn)?

ARB是首選。能降低血壓，預(yù)防糖尿病腎病，降低尿蛋白。

8問(wèn)?

首選鈣拮抗劑，ACEI。盡量避免使用β-受體阻滯劑和利尿劑。

9.應(yīng)該注意哪些問(wèn)題？

一般認(rèn)為這類患者可以選擇利尿劑或鈣拮抗劑。但也有報(bào)道稱，鈣拮抗劑可能會(huì)加重通氣/血流失調(diào)和低氯血癥，因此需要監(jiān)測(cè)血液生化。如果患者在使用ACEI時(shí)咳嗽，可以選擇ARB。而不是選擇性β-因可誘發(fā)支氣管哮喘，應(yīng)禁用受體阻滯劑(如臨床上常用的普萘洛爾)。

10問(wèn)?

避免使用利尿劑，因?yàn)檫@些藥物可以提高血尿酸水平。氯沙坦(科素亞)或海捷亞(請(qǐng)參見(jiàn)2005年第4期10頁(yè)《海捷亞細(xì)說(shuō)》――編者按)可降低血尿酸，同時(shí)降低血壓。

11問(wèn)?

可使用鈣拮抗劑，ACEI、α1受體阻滯劑或血管擴(kuò)張劑。非選擇性的β-因?yàn)槭荏w阻滯劑β受體阻滯后，可能加重周圍血管疾病。

12問(wèn)?

首選α-受體阻滯劑特拉唑嗪或纈沙坦，盡量不使用利尿劑，β-受體阻滯劑。

13問(wèn)?

首選手術(shù)切除腫瘤體。術(shù)前、術(shù)中靜脈注射或注射苯胺唑啉控制血壓。

14問(wèn)?

首先，手術(shù)切除腫瘤，術(shù)前和術(shù)中安全舒適。如果效果不好，ACEI中的卡托普利可以聯(lián)合使用。

15問(wèn)?

ACEIII應(yīng)首先選擇、利尿劑。謹(jǐn)慎使用α-維拉帕米或地爾硫卓在受體阻滯劑和鈣拮抗劑中，以及β-受體阻滯劑。

室上性心律失常高血壓患者應(yīng)如何選擇降壓藥？

宜用β-受體阻滯劑(倍他樂(lè)克或康可)、維拉帕米，鈣拮抗劑，可以在降壓的同時(shí)控制心室率。

17問(wèn)?

可使用鈣拮抗劑，ACEI、血管擴(kuò)張劑。但主動(dòng)脈狹窄的高血壓患者禁止使用鈣拮抗劑和鈣拮抗劑α-受體阻滯劑。

18問(wèn)?

首先，你必須戒煙。此外，最好選擇降壓藥β-不經(jīng)肝臟代謝的藥物，如受體阻滯劑(如阿替洛爾)。

19問(wèn)?

最好選擇中樞性α受體激動(dòng)劑甲基多巴、鈣拮抗劑尼卡地平(佩爾地平)、尼群地平，ACEII、必須禁止ARB導(dǎo)致胎兒畸形。

20.如果有高血壓，如何控制血壓？

除了限制熱量、鹽和脂肪的攝入，增加運(yùn)動(dòng)外，肥胖的高血壓患者還可以選擇美卡素（替米沙坦）、海捷亞或復(fù)代文。和β-必須適應(yīng)受體阻滯劑才能使用。

問(wèn)問(wèn)140/90毫米左右的汞柱，需要服用降壓藥嗎？選擇哪種降壓藥比較合適？

2005年，美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)認(rèn)為，血壓140/90毫米的汞柱已經(jīng)是高血壓，患者是否有相關(guān)危險(xiǎn)因素和靶器官損傷，如心臟、大腦、腎臟和眼底。若無(wú)，首先要進(jìn)行非藥物治療，改變飲食清淡、少鹽、減肥、戒煙酒、勞逸結(jié)合等不良生活方式。若仍控制不好，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)病情選擇利尿劑，ACEI、ARB、β-治療受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物。

若伴有心、腦、腎、眼底等靶器官損傷，即使血壓不超過(guò)140/90mm汞柱。一開(kāi)始可以用單藥，比如心率快β-鈣拮抗劑(安內(nèi)真或施慧達(dá))可用于受體阻滯劑(倍他樂(lè)克)和慢心率。如果有糖尿病或腎病，血壓應(yīng)控制在130/80mm汞柱以下，如苯那普利、雷米普利等ACEI。如果服用此類藥物咳嗽，也可以改為氯沙坦、纈沙坦等。

22問(wèn)，可以先吃復(fù)方羅布麻，效果不好再換西藥嗎？

很多人認(rèn)為復(fù)方羅布麻、珍菊丸、脈君安都是中藥，但實(shí)際上都是含西藥的復(fù)方制劑。它們的優(yōu)點(diǎn)是降壓可以改善癥狀，缺點(diǎn)是多為短效降壓藥，每天需要服用2種～三次，每次數(shù)粒（片），服用不方便。經(jīng)濟(jì)條件有限的人可以考慮使用它。對(duì)于一般患者，特別是目標(biāo)器官損傷患者，建議使用對(duì)目標(biāo)器官有保護(hù)作用的長(zhǎng)期降壓藥物。

至于是否終身服藥，取決于高血壓的病因和嚴(yán)重程度。對(duì)于輕度高血壓，有時(shí)經(jīng)過(guò)非藥物治療(詳見(jiàn)21――編者按)也能達(dá)到控制血壓的目的，不一定需要“終身服藥”。

23問(wèn)50歲，每天吃2片尼群地平片，血壓還是160/100毫米汞柱，應(yīng)該吃什么降壓藥？怎么吃？

尼群地平是短效鈣拮抗劑。不知道兩片是一次服還是兩次服。解決方法:(1)尼群地平加量，每天2次，每次2片；(2)血壓＞絕大多數(shù)160/100毫米汞柱的患者需要2種或2種以上的降壓藥才能達(dá)到降壓的目的。因此，患者必須服用另一種抗高血壓藥物，如與ACEI聯(lián)用；海捷亞(氯沙坦加氫氯噻嗪)等復(fù)方制劑也可以選擇、復(fù)代文(纈沙坦加氫氯噻嗪)，或尼群地平每天2次，每天1片，早上加入2.5毫克的達(dá)帕胺(壽比山)。若上述血壓治療仍不降低，應(yīng)請(qǐng)心臟專家診治。

我84歲了，身高1.74米，體重85公斤。除了高血壓，我最近還發(fā)現(xiàn)了前列腺疾病。，我能繼續(xù)服用氫氯噻嗪?jiǎn)幔咳绻枰獡Q藥，應(yīng)該換哪種利尿劑？

首先，我們應(yīng)該通過(guò)控制飲食和散步來(lái)逐步控制體重。利尿劑對(duì)前列腺疾病影響不大，對(duì)老年人降壓效果好。因此，如果氫氯噻嗪能控制血壓，無(wú)尿滯留，可在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)使用小劑量氫氯噻嗪；如果尿滯留，但情況不嚴(yán)重，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用消炎達(dá)帕胺。但兩者都是利尿劑，要注意它們對(duì)水電解質(zhì)和代謝的影響。

如果前列腺癥狀嚴(yán)重，尤其是小便滯留，最好不要使用利尿劑，可以選擇α-受體阻滯劑特拉唑嗪(高特靈)不僅可以降低血壓，還可以減輕前列腺肥大的癥狀。

此外，如果80歲以上高血壓患者血壓收縮>180mm汞柱，收縮壓可在3個(gè)月內(nèi)緩慢降至140～160mm汞柱，舒張壓最好降到80mm汞柱左右，不能降得太快太低。

25問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)效果不好。聽(tīng)一位醫(yī)生的朋友說(shuō)，你可以添加利尿劑。但是有很多種利尿劑。在我這樣的情況下，我通常選擇哪一種？什么時(shí)候選擇安全舒適，什么時(shí)候選擇氫氯噻嗪？

科素亞是一種具有鉀保護(hù)作用的ARB降壓藥。如果與安全舒適相結(jié)合，血清鉀會(huì)升高，導(dǎo)致高鉀血癥。因此，它適用于氫氯噻嗪等鉀利尿劑。兩者結(jié)合，一種是增強(qiáng)降壓效果，另一種是減少不良反應(yīng)。復(fù)合制劑海捷亞也可以直接使用，每天一次，每次一片。

目前，許多基層醫(yī)療單位或高血壓患者愿意服用心痛定（硝苯地平），降壓快，價(jià)格便宜。專家提醒，臨時(shí)使用一次高血壓藥物是無(wú)可爭(zhēng)議的，但如果長(zhǎng)期服用，會(huì)引起人工血壓波動(dòng)，加重靶器官損傷。對(duì)于冠心病高血壓患者，也會(huì)增加心血管事件的發(fā)生和死亡率。然而，如果使用長(zhǎng)期硝苯地平，這些危險(xiǎn)是可以避免的。

編輯后，高血壓選藥非常復(fù)雜，患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理選擇。