今天突然接到一個正在調節(jié)血壓的高血壓患者的電話，告訴我他的血壓突然100/50mmHg，頭暈惡心出汗。這個病人是一周前通過熟人來我這里看病的病人。平時服用絡活喜降血壓，但最近血壓(尤其是過年前)一直很高，高壓一般在180-190mmHg。根據(jù)病人的特點，我給病人處方，喜歡加上百普樂(培托普利納催離)藥物，并告訴病人每天測量四次血壓，并記錄下來。一周后，我?guī)е獕旱膬r值回來。在此期間，如果血壓波動劇烈或不適，請隨時打電話給我。并告訴患者降低血壓不要擔心，我們通常在4-8周左右控制你的血壓在目標水平，不能降低太快，因為你的器官已經(jīng)適應了高灌注狀態(tài)，容易導致中風和其他急性缺血表現(xiàn)，需要逐漸適應降低血壓。

病人昨天去了醫(yī)院，找到了另一個醫(yī)生，醫(yī)生看了看他的血壓值，高壓一般在155-140毫米，認為仍然很高，所以“果斷”讓病人服用菊花降壓片。所以今天有了上述結果。

說到這里，我們也可能明白，患者的癥狀是由于血壓下降過多，組織灌注不足，交感神經(jīng)興奮，為了安全，我讓患者住院觀察。

通過這個例子，讓我有一些想法，許多心血管臨床醫(yī)生，尤其是低年級醫(yī)生，雖然知道治療藥物適應癥、禁忌癥，但不熟悉藥物代動力學特征，藥物代動力學特征實際上是非常必要的，例如，我們給患者服用降壓藥物，患者經(jīng)常問醫(yī)生血壓下降這么慢，需要添加一些藥物，這就要求你熟悉你應用藥物的有效時間，并最大限度地發(fā)揮作用。另外，像這個病人一樣，我們應該知道他多吃的降壓藥什么時候能代謝掉，這樣才能幫助我們進一步治療。此外，像這個病人一樣，我們應該知道他多吃的抗高血壓藥物什么時候可以代謝，這有利于我們的進一步治療。在此基礎上，我總結了心血管科常用抗高血壓藥物的一些代動力學特征，以便我和同志們一起學習。由于時間和水平的限制，只是簡單地搜索數(shù)據(jù)編輯，可能會有錯誤或不完整，我們共同改進，以達到共同進步的目的。

1、鈣離子阻滯劑：

氨氯地平(絡活喜)

口服氨氯地平治療劑量后，6～血藥濃度達到12小時峰值，絕對生物利用約為64小時～90%的半衰期終末消除約為35%～50小時。每天連續(xù)給藥70小時?！?天后，氨氯地平血藥濃度達到穩(wěn)定狀態(tài)。老年患者和肝功能衰退患者，氨氯地平藥物清除率減慢。

硝苯地平

由于第一次效應，口服釋型硝苯地平膠囊后的生物利用率為45-56%。緩釋片血濃峰時1.6～血藥濃度在4小時之間，～時間曲線平緩長久，每次服用都能保持最低有效血藥濃度(10ng)／m1)超過12小時，24小時后90小時％藥物消除。硝苯地平控釋片在穩(wěn)態(tài)下的生物利用率相當于硝苯地平膠囊的68-86%。根據(jù)控制速率，硝苯地平控釋片給藥后血漿藥物濃度增加，首次給藥后6-12小時達到高值穩(wěn)定水平。多劑量給藥后，相對恒定的血藥濃度得到維持，24小時內血藥濃度的峰谷波動較小(0.9-1.2)。

非洛地平緩釋片(波依定)

口服吸收完全，經(jīng)歷廣泛的第一代謝，生物利用率約為20%。服藥后2.5-5小時出現(xiàn)血藥濃度達峰時間。年輕健康受試者體內的全身血漿清除率約為1.2L/小時(正常人血量約占體重的7%-8%。60公斤人血量為4.2-4.8L).隨著年齡的增長，老年高血壓患者(平均年齡為74歲)的平均清除率僅為年輕人(平均年齡為26歲)的45%。

2、ACEI類

依那普利

肝內水解產生的二羧酸依那普利拉在抑制血管緊張素轉化酶方面比本產品更有效，但口服依那普利拉的吸收能力很差?？诜蠹s1小時血藥濃度達到峰值，而依那普利拉峰值血藥濃度為3～4小時。依那普利拉的大部分有效半衰期為11小時。口服本品后，降壓1小時開始，4小時開始～6小時達到峰值，降壓效果可維持24小時以上。

雅施達(雅施達)培培多普利

在l小時內，培痛普利被迅速吸收并達到峰濃度。血漿半衰期為l小時。培痛普利是前體藥物。27%的口服培痛普利以活性代謝物培痛普利拉的形式進入血流。血漿中3-4小時達到峰濃度的培痛普利拉。血漿中3-4小時達到峰濃度的培痛普利拉。通過尿液清除，培痛普利拉的游離部分消除半衰期約為17小時，4天內可達到穩(wěn)態(tài)。

貝那普利(洛汀新)

貝那普利拉可以在空腹服用鹽酸貝那普利后的30分鐘和60分鐘內迅速轉化為活性藥物、在90分鐘內，貝那普利和貝那普利拉的血漿濃度分別達到峰值。貝那普利拉有效累積半衰期為10-11小時，2-3天后達到穩(wěn)態(tài)。貝那普利的藥代動力學特征是從血漿中迅速消除(4小時內完全消除)，貝那普利拉分兩個階段消除。最初半衰期為3小時，最后半衰期約為22小時。最終消除期(從第24小時開始)提示貝那普利拉和ACE的牢固結合。

3、ARB類

纈沙坦(代文)

對大多數(shù)患者來說，單劑口服后2小時內產生降壓效果，4-6小時達到效果高峰，降壓效果保持在服藥后24小時以上。治療2-4周后達到最大降壓療效，并在長期治療期間保持療效。大多數(shù)纈沙坦(94-97%)與血清蛋白(主要是白蛋白)結合。與肝血流量(30升/小時)相比，穩(wěn)態(tài)分布容積較低(約17升)，血漿清除速度相對較慢(約2升/小時)。

厄貝沙坦(安博維)

血漿峰濃度可在口服后1.5-2小時左右達到。身體的總清除率和腎臟清除率分別為157-176和3.0-3.5mL/min，半衰期為11-15小時，厄貝沙坦終末清除。

替米沙坦(美卡素)

第一次用藥后3小時內，替米沙坦的降壓效果逐漸增強，一般在開始治療4-8周后達到最大降壓效果，并在長期治療過程中保持穩(wěn)定。替米沙坦的血漿濃度呈雙指數(shù)下降，最終去除半衰期超過20小時。

奧美沙坦

口服藥物1-2小時后達到血藥峰值濃度。穩(wěn)態(tài)血藥濃度可在3-5天內達到，血中半衰期可達13小時。

4、倍他受體阻滯劑

琥珀酸美托洛爾緩釋片

本產品由琥珀酸美托洛爾微囊顆粒組成，每個顆粒都是一個獨立的儲存單元。每個顆粒都用聚合物薄膜包裹，以控制藥物的釋放速度。藥片與液體接觸后迅速坍塌，顆粒分散在胃腸道巨大的表面。藥物的釋放不受周圍液體pH值的影響，以幾乎恒定的速度釋放約20小時。該劑型的血液濃度穩(wěn)定，效果超過24小時。

富馬酸比索洛爾片(康忻)

90%的生物利用。每天約一次藥后，血漿半衰期為10-12小時，在血漿中可維持24小時。分布容積為3.5升/公斤，總清除率約為15升/小時。

5、利尿劑

氫氯噻嗪

達峰時間為4小時，3小時～6小時后產生降壓作用，持續(xù)時間為6小時～本品半衰期T1/2為15小時，主要以原形排尿12小時。

達帕胺(納催離)

服藥12小時后，血液濃度達到峰值。血漿消除的半衰期為14-24小時（平均18小時）。7天后，血液濃度達到穩(wěn)定狀態(tài)。尿液主要以非活性代謝物的形式（70劑量％）和糞便(22％)排泄。

附：降壓藥物選擇原則

①應用降壓藥物治療原發(fā)性高血壓需要長期服用。因此，應選擇溫和、緩慢、持久、副作用少、易于掌握的口服降壓藥物（如氫氯噻嗪、利血平、復方降壓片等）作為基本降壓藥物，然后根據(jù)不同病期選擇其他降壓藥物。

②2003年，ESH/ESC指南和2009年重新評估版本是一個相對保守的指南。以上版本以單藥治療為起點，只有在嚴重高血壓患者中，才能采用低劑量聯(lián)合用藥。目前，越來越多的證據(jù)表明，初始聯(lián)合治療可以大大提高血壓控制率，提高依從性，甚至進一步減少事件，因此這種保守策略發(fā)生了變化。目前的策略是早期使用聯(lián)合方案，不限于低劑量聯(lián)合，可以根據(jù)具體情況決定是否開始使用高劑量或單片復方片。新指南允許早期聯(lián)合治療。ESH/ESC指南在2007年明確指出，無論使用何種抗高血壓藥物，只有有限的高血壓患者才能有效降低血壓，大多數(shù)患者需要兩種或兩種以上的藥物來控制血壓。因此，問題在于是否應始終以單藥為初始治療方法，或在什么情況下考慮聯(lián)合用藥為首選。

③當使用可引起明顯直立低血壓的降壓藥物時，應向患者解釋，從坐起或從平躺起，動作應盡可能慢，特別是在晚上起床小便時，以免突然降低血壓導致昏厥和事故。

④緩進型第一期患者癥狀不明顯，一般治療(包括鎮(zhèn)靜劑)即可生效，無需使用降壓藥，必要時可使用利尿劑、蘿芙木或復方降壓片、李氏靈坤膏等少量作用溫和的降壓藥。在第二階段，患者需要使用兩種或兩種以上的抗高血壓藥物，如利血平、肼屈嗪和利尿劑或酶抑制劑、節(jié)后交感神經(jīng)抑制劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑或腎上腺素受體阻滯劑。第三期患者需要使用強降壓藥物，如節(jié)后交感神經(jīng)抑制劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑，如鹽酸可樂定、長壓定或中藥李靈坤膏。

⑤臨床上，多種降壓藥物的聯(lián)合應用優(yōu)點是藥物的協(xié)同作用可以提高療效；多種藥物共同作用可以減少每種藥物的單劑量；減少每種藥物的副作用或相互抵消一些副作用；使血壓下降相對穩(wěn)定。最常用的組合是利尿劑和其它抗高血壓藥物。利尿劑不僅能增強各種抗高血壓藥物的療效，還能減少水腫的副作用；利血平和肼屈嗪，β當受體阻滯劑與米諾地爾和李氏靈坤膏結合使用時，減緩和增加心率的副作用相互抵消。最近的研究表明，聯(lián)合治療的患者中斷服藥的幾率低于單藥治療的患者。聯(lián)合藥物的長期優(yōu)勢在于各種藥物的生理和藥理協(xié)同作用，不僅可以降低血壓，減少藥物不良反應，而且可以帶來更大的好處。在仔細審查了不同藥物聯(lián)合治療的臨床證據(jù)后，新指南制定小組的專家提出了優(yōu)化聯(lián)合方案的新建議，包括血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）+鈣通道拮抗劑（CCB）、ACEI+利尿劑、ARB+CCB、血管緊張素D受體阻滯劑（ARB）+利尿劑、CCB+五種利尿劑組合。2013年，ESH/ESC指南傾向于在聯(lián)合治療過程中使用單片復方制劑。減少藥片數(shù)量可顯著增加患者的依從性，有助于更好地控制血壓。高血壓患者依從性差并不少見。

⑥急進型高血壓的治療方法與第三階段相似。如果血壓持續(xù)下降，可以考慮冬眠療法；如果腎功能衰竭，應選擇甲基多巴、肼屈嗪、米諾地爾和可樂作為降壓藥物。血壓下降不宜過于明顯，以免腎血流量減少加重腎功能衰竭。

⑦對于血壓明顯升高多年的患者，不宜使血壓下降過快或過多?；颊咄鶗驗闊o法適應較低或正常水平的血壓而感到不適，并可能導致腦血管事故、冠狀動脈血栓形成、腎功能不全等。高血壓危象或高血壓腦病發(fā)生時，應采取緊急降壓措施。